Rak ili karcinom debelog crijeva je bolest koju odlikuje nekontrolisani rast ćelija koje se nalaze u debelom crijevu.
U tekstu koji čitate očekuje vas veoma detaljan, jasan i precizan sadržaj, napisan od strane dr specijaliste radijacijske onkologije, u kojem ćete pronaći odgovore na sljedeća pitanja:
- Anatomija debelog crijeva
- Šta je tumor debelog crijeva? / Epidemiologija kolorektalnog karcinoma
- Klinička slika kolorektalnog karcinoma i simptomi raka debelog crijeva
- Dijagnostika kolorektalnog karcinoma / Kako prepoznati rak debelog crijeva?
- Histopatološke karakteristike kolorektalnog karcinoma / Karcinom debelog crijeva i njegovi tipovi
- Karcinom debelog crijeva i stadijumi kolorektalnog karcinoma
- Terapija kolorektalnog karcinoma / Karcinom debelog crijeva: liječenje
- Rak debelog crijeva i hirurgija
- Rak debelog crijeva i radioterapija
- Hemioterapija i tumor debelog crijeva
- Tumor debelog crijeva i ciljana terapija kolorektalnog karcinoma biološkim lijekovima
- Karcinoma debelog crijeva i rektuma: rezultati liječenja i prognoza bolesti
Anatomija debelog crijeva
Debelo crijevo (colon) završni je dio probavnog trakta i nalazi se između tankog crijeva i anusa. Sastoji se od cekuma (caecum), ushodnog kolona (colon ascendens), poprečnog kolona (colon transversum), silaznog kolona (colon descendens), zavijenog crijeva (colon sygmoideum) i čmarnog ili ravnog crijeva (rectum). Rektum je završni dio debelog crijeva i mjeri oko 12–15 cm, silazi kroz malu karlicu ispred krsne i trtične kosti i završava se na zadnjem dijelu međice čmarom (anus).
Šta je tumor debelog crijeva? / Epidemiologija kolorektalnog karcinoma
Rak ili karcinom debelog crijeva je treći maligni tumor po učestalosti obolijevanja kod muškaraca (nakon raka pluća i prostate), a drugi kod žena (nakon raka dojke). Karcinom rektuma čini oko 35% ukupnog broja karcinoma debelog crijeva. Učestalost obolijevanja je veća kod starijih ljudi (iznad 50 godina), podjednaka je za sve rase, ali sa većim brojem oboljelih u razvijenim nego u nerazvijenim dijelovima svijeta. Tačan razlog koji dovodi do toga da nastane karcinom debelog crijeva je nepoznat, ali brojna epidemiološka istraživanja pokazuju da su način života i ishrana među značajnim faktorima rizika za razvoj karcinoma debelog crijeva. Tumor debelog crijeva se može javiti na bilo kojem dijelu debelog crijeva, češće kod osoba sa zapaljenskim bolestima crijeva (ulcerozni kolitis, Kronova bolest) kao i u porodicama u kojima ima oboljelih od raka ili polipa debelog crijeva (hereditarni nepolipozni karcinom debelog crijeva, familijarna adenomatozna polipoza). Tumor debelog crijeva je češće lokalizovan na lijevoj nego na desnoj strani debelog crijeva, iako noviji statistički podaci ukazuju na izjednačavanje učestalosti, naročito u razvijenim dijelovima svijeta. Iako se tumori debelog crijeva epidemiološki posmatraju kao cjelina, zbog više specifičnih karakteristika (učestalost, ologija, histopatologija, liječenje, putevi širenja i prognoza bolesti), karcinom debelog crijeva (obuhvata ascendentni, transverzalni, descendentni i sigmoidni kolon) evidentira se i opisuje odvojeno od karcinoma rektuma i karcinoma analnog kanala.
Klinička slika kolorektalnog karcinoma i simptomi raka debelog crijeva
Simptomi raka debelog crijeva zavise od lokalizacije i proširenosti primarnog tumora. Bolest najčešće prepoznajemo na osnovu simptomatologije, kod desne polovine debelog crijeva (okultno krvarenje, anemija, sideropenija, gubitak na tjelesnoj težini), dok se pojava krvi i sluzi u stolici, promjene u pražnjenju crijeva (naizmjenično zatvori i tečne stolice), bol pri pražnjenju i promjene oblika stolice („tanka kao olovka”) vežu za simptome tumora lijeve polovine debelog crijeva. Pojava svježe krvi u stolici (sa sluzi ili bez nje) prvi je i najčešći znak karcinoma rektuma. Ostali simptomi raka debelog crijeva mogu uključivati poremećaj u pražnjenju crijeva, promjenu debljine stolice („tanka kao olovka”), lažne pozivi na stolicu i bol u donjem dijelu stomaka.
Dijagnostika kolorektalnog karcinoma / Kako prepoznati rak debelog crijeva?
U cilju postavljanja dijagnoze za tumor debelog crijeva i određivanja stadijuma bolesti, uz anamnezu, klinički pregled i laboratorijske analize, primjenjuju se i sljedeće dijagnostičke procedure:
– Rendgenskopijom sa dvostrukim kontrastom (irigoskopija/irigografija) moguće je otkriti oko 70–80% tumora debelog crijeva, zavisno od njihove lokalizacije i veličine.
– Kolonoskopija je endoskopska metoda koja omogućava da se sa velikom preciznošću utvrdi prisustvo, lokalizacija i veličina raka debelog crijeva unutar pojedinih segmenata debelog crijeva i uradi biopsija u cilju postavljanja histopatološke dijagnoze.
U cilju dijagnostikovanja tumora rektuma i određivanja stadijuma bolesti, uz anamnezu, klinički pregled i laboratorijske analize, primjenjuju se i sljedeće dijagnostičke procedure:
– Digito-rektalnim pregledom analnog kanala i završnog dijela rektuma moguće je u okviru kliničkog pregleda vrlo jednostavno utvrditi da li tumor debelog crijeva postoji u ovoj regiji.
– Rektosigoidoskopija je endoskopska procedura koje omogućava vrlo preciznu dijagnostiku svih promjena u završnom dijelu debelog crijeva (precizno utvrđivanje lokalizacije tumora i njegovih makroskopskih karakteristika) i njihovu biopsiju u cilju postavljanja histopatološke dijagnoze. Zbog mogućeg sinhronog karcinoma debelog crijeva (istovremene pojave tumora na drugim segmentima kolona), kolonoskopija je obavezna dijagnostička endoskopska pretraga u slučaju dijagnoze karcinoma rektuma.
– Magnetna rezonanca i endoskopski ultrazvuk rektuma su dijagnostičke pretrage koje se sprovode u cilju procjene lokalne i regionalne proširenosti karcinoma debelog crijeva i selekcije oboljelih za sprovođenje preoperativne hemioradioterapije.
U cilju definisanja proširenosti bolesti, potrebno je uraditi dodatne dijagnostičke pretrage: ultrazvuk ili CT abdomena, radiografiju ili CT snimak pluća, vrijednosti CEA, Ca 19.9 i biohemijske analize koje ukazuju na funkcionalno stanje bubrega i jetre kao i analize krvi i biohemijskih parametara.
Rano otkriće koje upućuje na karcinom debelog crijeva je od esencijalne važnosti jer otkrivanje raka u ranom stadijumu bolesti može dovesti do potpunog izlječenja pomoću jednog ili više terapijskih modaliteta.
U slučaju da imate bilo kakva dodatna pitanja ili nejasnoće molimo vas da nas kontaktirate na 051 340-510
Histopatološke karakteristike kolorektalnog karcinoma / Karcinom debelog crijeva i njegovi tipovi
Najčešća histopatološka forma kolorektalnog karcinoma je adenokarcinom debelog crijeva, različitih podtipova, načina rasta i stepena diferenciranosti.
Karcinom debelog crijeva i stadijumi kolorektalnog karcinoma
TNM/AJCC 8 (American Joint Commitee on Cancer) klasifikacija i klinička klasifikacija UICC (Union Internationale Contre le Cancer) iste su za tumore kolona i rektuma. U praksi se primjenjuju i Astler Koler, kao i Djuks(Dukes) klinička klasifikacija.
T stadijum:
- Tx – Primarni tumor debelog crijeva se ne može procijeniti
- T0 – Nema dokaza o koji upućuju da primarni karcinom debelog crijeva postoji
- Tis – Karcinom debelog crijeva in situ: intraepitelijalna promjena ili zahvaćenost lamine proprije
- T1 – Tumor debelog crijeva zahvata submukozu
- T2 – Rak debelog crijeva zahvata muskularis proprijua
- T3 – Karcinom debelog crijeva prolazi kroz muskularis propriju u supserozu ili u neperitonealno perikolično tkivo
- T4 – Tumor debelog crijeva direktnim širenjem zahvata okolne strukture
- T4a – Rak debelog crijeva seže do površine visceralnog peritoneuma
- T4b – Karcinom debelog crijeva direktno infiltrira druge organe ili strukture i/ili perforira visceralni peritoneum
N stadijum:
- Nx – Status limfnih čvorova se ne može procijeniti
- N0 – Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
- N1 – Metastaze prisutne u 1–3 regionalna limfna čvora
- N1a – Metastaze u 1 regionalom limfnom čvoru
- N1b – Metastaze u 2–3 regionalna limfna čvora
- N1c – Satelitski tumorski depoziti u supserozi ili u neperitonealnom perikoličnom ili perirektalnom masnom tkivu, a bez metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
- N2 – Metastaze prisutne u ≥ 4 regionalna limfna čvora
- N2a – Metastaze u 4–6 regionalnih limfnih čvorova
- N2b – Metastaze u ≥ 7 regionalnih limfnih čvorova
M stadijum:
- Mx – Postojanje udaljenih metastaza se ne može procijeniti
- M0 – Nema udaljenih metastaza
- M1 – Prisutne udaljene metastaze
- M1a – Metastaze na jednom organu ili mjestu bez peritonealnih metastaza
- M1b – Metastaze u više organa ili mjesta bez peritonealnih metastaza
- M1c – Metastaze na površini peritoneuma sa meta stazama na drugim organima ili bez njih
Terapija kolorektalnog karcinoma / Karcinom debelog crijeva: liječenje
U liječenju tumora debelog crijeva hirurgija predstavlja osnovi vid liječenja lokalizovanog karcinoma dok kombinovana primjena hirurgije, hemioterapije i radioterapije predstavlja osnovu za uspješno liječenje većine stadijuma karcinoma rektuma.
Kod pacijenata sa nemetastatskom bolešću karcinoma rektuma terapija zavisi od TN stadijuma bolesti:
- Prema NCCN preporukama, nakon transabdominalne, R0 resekcije rektuma, u pT1–T2 N0 stadijumu nije potrebno sprovođenje adjuvantne terapije.
- Standardni terapijski pristup za tumore rektuma u cT3N0, bilo koji T, cN1–N2 i cT1–T4, N+ stadijumu podrazumijeva primjenu preoperativne hemioradioterapije radi smanjenja tumorskog volumena i stadijuma bolesti, a kod nisko lokalizovanog tumora i zbog poštede analnog sfinktera. Nakon procjene terapijskog efekta donosi se odluka o sprovođenju operativnog liječenja, a u slučaju kompletne remisije bolesti dolazi u obzir sprovođenje redovnih kontrola u cilju dijagnostikovanja eventualnog ranog recidiva i sprovođenja operativnog liječenja u odloženoj fazi (tzv. „watch and wait” pristup). Ako je iz bilo kog razloga liječenje započeto radikalnim hirurškim zahvatom i ukoliko postoje indikacije, postoperativno liječenje se nastavlja primjenom adjuvantne hemioradioterapije.
- Resektabilni karcinom rektuma sa oligometastatskom diseminacijom u jetru i/ili u pluća predstavlja terapijski izazov, a liječenje se najčešće sprovodi sekvencijalnom primjenom hemioterapije (FOLFOX protokol) i hemioradioterapije. Takođe, inicijalno liječenje je moguće sprovesti primjenom konkomitantne hemioradioterapije, uz procjenu terapijskog efekta i sinhronu resekciju primarnog tumora i metastaze/metastaza, u slučaju i dalje prisutne oligometastatske bolesti.
Rak debelog crijeva i hirurgija
Resekcija zahvaćenog dijela debelog crijeva sa odgovarajućim limfnim čvorovima osnovna je metoda kojom se liječi lokalizovani karcinom debelog crijeva. Desna hemikolektomija, transverzokolektomija, lijeva hemikolektomija i sigmoidektomija izvode se uz poštovanje onkoloških hirurških principa, bez većeg žrtvovanja funkcije debelog crijeva. U liječenju gdje je karcinom debelog crijeva uznapredovao, hirurgija se, u kombinaciji sa neoadjuvantnom hemioterapijom, može primijeniti kao potencijalno kurativna terapija, kod bolesnika sa solitarnim ili manjim brojem metastaza u jetri i plućima. Takođe, hirurgija ima svoje mjesto i u palijativnom liječenju tumora debelog crijeva, kada se primjenjuje u cilju sprečavanja komplikacija progresije bolesti (ileusa ili širenja tumora debelog crijeva u okolne organe).
Hirurgija je terapija izbora u liječenju početnih stadijuma karcinoma rektuma. Vrsta operativnog liječenja zavisi od stadijuma i lokalizacije tumora u rektumu. Transanalna lokalna ekscizija može se primijeniti za površno lokalizovane tumore, ukoliko su ispunjeni sljedeći kriterijumi:
- veličina tumora ≤3 cm
- submukozna infiltracija< 3 mm
- endorektalnim ultrazvukom definisan T1N0 stadijum bolesti (u centrima sa velikim iskustvom)
- infiltracijom obuhvaćeno do 1/3 cirkumferencije rektuma
- dobro diferenciran tumor debelog crijeva (G1)
- nije prisutna limfovaskularna invazija (LVI)
U terapiji operabilnih tumora gornje dvije trećine rektuma, danas se kao opšte prihvaćena hirurška tehnika primjenjuje donja prednja resekcija rektuma sa totalnom mezorektalnom ekscizijom (Total Mesorectal Excision – TME). Tokom operacije hirurg odstranjuje dio rektuma zahvaćenog tumorom i pripadajuće limfne čvorove. Krajevi reseciranog rektuma se direktno spajaju termino-terminalnom anastomozom. Ova hirurška tehnika omogućava očuvanje funkcije analnog sfinktera, uz značajno smanjenu učestalost lokalnih recidiva (manje od 10%). Hirurškom liječenju u pravilu prethodi sprovođenje preoperativne hemioradioterapije. U liječenju nisko položenih ili uslovno neoperabilnih karcinoma rektuma primjenjuje se abdominoperinealna resekcija rektuma (sa neoadjuvantnom hemioradioterapijom ili bez nje), pri čemu najčešće nije moguće operativno sačuvati funkciju analnog sfinktera, što zahtijeva izvođenje kolostome (anus praeter) na prednjem trbušnom zidu. Lokalni recidiv nakon hirurškog liječenja može se hirurški zbrinuti reoperacijom. Operativno liječenje lokalnog recidiva obično prati i opsežnija resekcija organa male karlice, jer se recidiv najčešće nalazi izvan zida sačuvanog crijeva. U cilju smanjenja tumorskog volumena i stvaranja preduslova za operaciju dolazi u obzir sprovođenje preoperativne hemio-reiradijacije. Hirurgija se može primijeniti i sa palijativnim ciljem, u terapiji odmaklih stadijuma bolesti (sprečavanje ileusa usljed opstrukcije lumena rektuma). Hirurško liječenje metastaza u jetri (metastaze ograničene na jedan lobus ili manje od 3 u dva lobusa) sa primjenom hemioterapije, produžava život i poboljšava kvalitet života oboljelih sa metastatskom bolesti.
U konsultaciji sa nadležnim hirurgom pacijent treba da dobije informacije o pripremi za operativni zahvat, vrsti operativnog zahvata, kao i postoperativnom oporavku.
U slučaju da imate bilo kakva dodatna pitanja ili nejasnoće molimo vas da nas kontaktirate na 051 340-510
Rak debelog crijeva i radioterapija
Zbog praga radiotolerancije većine abdominalnih organa, relativno visoke doza zračenja koju bi trebalo aplikovati na dobro diferencirani adenokarcinom debelog crijeva, kao i velike pokretljivosti samog ciljnog volumena, radioterapija ne predstavlja standardni terapijski pristup kojim se liječi rak debelog crijeva, osim u palijativnom liječenju metastaza u kostima, jetri, plućima i centralnom nervnom sistemu.
Sa druge strane u kurativnoj terapiji karcinoma rektuma, radioterapija se primjenjuje u cilju lokalne kontrole bolesti (smanjenje učestalosti recidiva poslije hirurške intrevencije) na dva načina:
a. Neoadjuvantna (preoperativna) radioterapija – primjenjuje se preoperativno, da bi se smanjio tumorski volumen i stadijum bolesti, ili da se tumorske ćelije devitalizuju, te da se stvore optimalni preduslovi za uspješnu primjenu hirurgije, poboljša lokalna kontrola i preživljavanje pacijenta.
– U cilju smanjenja tumorskog volumena i stadijuma bolesti, preoperativna lokoregionalna radioterapija se sprovodi u kombinaciji sa hemioterapijom. Operativni zahvat se izvodi nakon postizanja maksimalnog terapijskog efekta, tj. regresije tumora debelog crijeva, 10–12 sedmica po završetku hemioradioterapije. Kod niže lokalizovanih tumora rektuma ovakav terapijski pristup omogućava i uspješnije očuvanje funkcije analnog sfinktera. Primjenom neoadjuvantne hemioradioterapije moguće je postići kompletan klinički odgovor, pa se, uz učestale kontrole, primjena operativnog liječenja može odgoditi do eventualnog relapsa bolesti (tzv. „watch and wait”pristup).
– Radi devitalizacije tumorskih ćelija, preoperativna radioterapija se primjenjuje kao monoterapija u hipofrakcionisanom režimu, a operativni zahvat se izvodi unutar sedam dana od sprovedene radioterapije. Hipofrakcionisani režim se može primijeniti i u cilju smanjenja tumorskog volumena, ali tada operaciju treba odgoditi za 10–12 sedmica.
b. Adjuvantna (postoperativna) radioterapija – primjenjuje se 4–6 sedmica nakon operacije, ukoliko histopatološki nalaz ukazuje na pT3, pT4, pN+ stadijum (prisutna tumorska infiltracija perirektalnog tkiva i okolnih organa, pozitivni LN) ili na R1/2 resekciju u pT2N0 stadijumu bolesti. Rezultati kliničkih studija ukazuju na to da se primjenom postoperativne kombinovane hemioradioterapije postižu bolji rezultati liječenja nego primjenom samo postoperativne radioterapije.
Indikacije za adjuvantnu hemioradioterapiju nakon lokalne ekscizije su: pT1 stadijum, G1, resekcione margine <3 mm, tumor >3 cm, LVI (prisutna limfovaskularnainvazija) i pT2 stadijum bolesti.
c. Palijativna radioterapija IMRT/SBRT tehnikom zračenja se uspješno primjenjuje u oligometastatskoj bolesti i u terapiji recidiva, kako bi se postigla dugotrajna lokalna kontrola. Takođe, palijativna radioterapija se uspješno primjenjuje u liječenju polimetastatske bolesti, u cilju usporavanja toka bolesti i smanjenja intenziteta pratećih simptoma raka debelog crijeva (kosti, mozak).
d. Hemio-reiradijacija se sprovodi u nemetastatskoj bolesti, kod pacijenata koji su prethodno liječeni kombinacijom hirurgije i hemioradioterapije, kao jedini vid liječenja ili kao preoperativna terapija kod potencijalno operabilnog recidiva.
Radijacioni onkolog je dužan da pacijentu prije započinjanja terapije zračenjem (radioterapije), pruži osnovne informacije o način sprovođenja, trajanju i najčešćim neželjenim efektima radioterapije.
Hemioterapija i tumor debelog crijeva
Primjena adjuvantne hemioterapije (standardni protokol, a u posljednje vrijeme i oksaliplatina) značajno smanjuje rizik od recidiva i produžava život oboljelih koji imaju dijagnozu karcinom debelog crijeva u III stadijumu (T1–4, N1–2, M0). Adjuvanta hemioterapija uključuje i primjenu drugih protokola osim navedenih. Hemioterapija kojom se liječi tumor debelog crijeva stadijuma I nije indikovana, a u stadijumu II nije precizno definisana. Visokorizičnim tumorima debelog crijeva stadijuma II smatraju se oni kod kojih je prisutna barem jedna od sljedećih karakteristika: odstranjeno manje od 12 limfnih čvorova; slabo diferenciran tumor, vaskularna, limfna ili perineuralna invazija; tumor koji dovodi do opstrukcije ili perforacije crijeva i pT4 stadijum. Hemioterapija kojom se liječi metastatski rak debelog crijeva podrazumijeva primjenu kombinovanih protokola i uključuje više citostatika koji se mogu davati i u kombinaciji sa biološkim lijekovima.
U terapiji karcinoma rektuma, hemioterapija se primjenjuje u kombinaciji sa radioterapijom, kao neoadjuvantna i adjuvantna, i kao sistemska terapija u metastatskom stadijumu bolesti kada se hemioterapija može kombinovati sa biološkom terapijom. Danas se najčešće primjenjuju hemioterapijski protokoli koji sadrže folnu kiselinu (leukovorin), irinotekan, oksaliplatinu i kapecitabin. Upotreba ostalih citostatika ne razlikuje se od one koja se primjenjuje u liječenju karcinoma debelog crijeva.
Tumor debelog crijeva i ciljana terapija kolorektalnog karcinoma biološkim lijekovima
Posljednjih desetak godina se u liječenju više vrsta tumora (uključujući i tumore digestivnog trakta) primjenjuje nova vrsta sistemske terapije, tzv. biološka terapija, tj. ciljano liječenje na odgovarajuće receptore monoklonskim antitijelima, inhibitorima angiogeneze (terapija usmjerena protiv neovaskularizacije tumora) i inhibitorima faktora rasta (terapija usmjerena protiv proliferacije rasta tumorskih ćelija). Jedna vrsta antitijela veže se na faktore rasta i nastanka tumorskih krvnih sudova, sprečavajući na taj način prenos informacija za stvaranje novih krvnih sudova. Druga vrsta antitijela veže se ciljano na receptore za epidermalni faktor rasta u tumorskim ćelijama (cetuksimab, panitumubab) i na taj način sprečava prenos informacija za rast tumorske ćelije. Ovi lijekovi primjenjuju se nakon određivanja mutagenog statusa N-RAS i K-RAS onkogena, ukoliko je on u nemutiranoj formi (tzv. wild-type). Biološka terapija se primjenjuje u kombinaciji sa hemioterapijom, u cilju postizanja boljeg terapijskog efekta. Biološki lijekovi u većoj ili manjoj mjeri djeluju na tumorske ćelije, ali i ćelije zdravog tkiva. Nuspojave biološke terapije se razlikuju od komplikacija koje prate primjenu hemioterapije i najčešće se manifestuju pojavom povišenog krvnog pritiska, osipa, dermatitisa, povišene temperature i osjećajem slabosti.
Rak debelog crijeva i tumor rektuma: rezultati liječenja i prognoza bolesti
Primjena hirurgije u terapiji ranog stadijuma karcinoma debelog crijeva (T1–2,N0,M0) omogućava petogodišnje preživljavanje kod oko 85–90% pacijenata. U slučaju kada je karcinom debelog crijeva probio zid debelog crijeva (T3–4), zahvatio regionalne limfne čvorove (N1–2) i/ili postoje drugi faktori visokog rizika za razvoj lokalnog recidiva ili metastaziranja, primjena kombinovanog liječenja hirurgijom i hemioterapijom rezultuje petogodišnjim preživljavanjem u znatno manjem procentu (do 50%). Kako tumor debelog crijeva ove lokalizacije ima tendenciju recidiviranja i metastaziranja u udaljene organe, potrebno je sprovoditi redovne kontrole po precizno definisanom protokolu (kolonoskopija, ultrazvuk jetre, radiografija grudnog koša, CT grudnog koša i abdomena, praćenje vrijednosti CEA i Ca 19.9).
Prognoza bolesnika sa karcinomom rektuma zavisi od stadijuma bolesti i načina sprovođenja liječenja. Najvažniji prognostički faktori su dubina tumorske infiltracije i prisustvo metastaza u limfnim čvorovima ili udaljenim organima. Savremeni terapijski pristup u liječenju karcinoma rektuma, zasnovan na kombinovanju hemioradioterapije i hirurgije, uz primjenu savremenih operativnih i radioterapijskih tehnika, rezultovao je dramatičnim padom učestalosti lokalnog recidiva, povećanjem petogodišnjeg i desetogodišnjeg preživljavanja, kao i poboljšanjem kvaliteta života oboljelih (smanjenje broja operativno liječenih sa trajnom kolostomom).
U slučaju da imate bilo kakva dodatna pitanja ili nejasnoće molimo vas da nas kontaktirate na 051 340-510
U nastavku vam preporučujemo da pročitate tekst: Radioterapija (zračenje) VODIČ ZA PACIJENTE